Aanmelden Anticonceptie

Persoonlijke informatie

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum

Straatnaam + Huisnummer

Postcode + Plaatsnaam

E-mailadres *

Telefoonnummer

Wens je een anticonceptieconsult voor meer informatie? *JaNee, ik wil een afspraak plannen om een spiraal of implanon te plaatsen, verwijderen of te controleren.

Ben je al eens zwanger geweest? *NeeJa

Hoeveel keer ben je zwanger geweest?

Met welke anticonceptiemethoden heb je al ervaring? Denk aan de anticonceptiepil, een hormoon- of koperspiraal, een implanon (hormoonstaafje) of condooms. *JaIk heb tot nu toe nooit anticonceptie gebruikt

Ik heb ervaring met

Vul hieronder eventuele specifieke vragen of onderwerpen op waarover je informatie wenst.

Ik wil een spiraaltje (hormoon of koper) laten plaatsen *JaNee

Weet je al welke spiraal je wenst? *Ja, een koperspiraal (T-Safe, Multi-Safe of Flexi-T)Ja, een hormoonspiraal (Mirena of KyleenaNee, ik wens eerst een afspraak te plannen voor meer informatie.

Graag wil ik een spiraal verwijderen: *Ja, ik wens hierna direct een nieuwe te plaatsenJa, ik wens geen nieuwe te plaatsenNee, graag wil ik een implanon plaatsen of verwijderen.

Weet je al welke spiraal je wenst? *Ja, een koperspiraal (T-Safe, Multi-Safe of Flexi-T)Ja, een hormoonspiraal (Mirena of KyleenaNee, ik wens eerst een afspraak te plannen voor meer informatie.

Graag wil ik een implanon plaatsen *JaNee, ik wens een implanon te verwijderen

Vink aan wat van toepassing is:Ik heb borstkanker (gehad)Ik ben of een familielid is drager van de BRCA-genmutatie.Ik heb acute leveraandoeningenIk heb onverklaarbaar bloedverlies of onderbuikspijn buiten de menstruaties omIk gebruik medicijnen tegen epilepsie

Graag bellen we je om een afspraak in te plannen. Op welk dagdeel ben je het beste te bereiken? *OchtendMiddagEind middag / begin avondGeen voorkeur

Hoe heb je Bloei gevonden? *Ik ben eerder bij Bloei onder zorg geweestSocial MediaGoogle of internetFamilie, vrienden of kennissenVia een andere zorgverlener, zoals huisarts

Links

Werkgebied