Home 5 Aanmelden 5 Aanmelden Anticonceptie Aanmelden Anticonceptie Persoonlijke informatieVoornaam *Achternaam *GeboortedatumStraatnaam + HuisnummerPostcode + PlaatsnaamE-mailadres *TelefoonnummerWens je een anticonceptieconsult voor meer informatie? *JaNee, ik wil een afspraak plannen om een spiraal of implanon te plaatsen, verwijderen of te controleren.Ben je al eens zwanger geweest? *NeeJaHoeveel keer ben je zwanger geweest?Met welke anticonceptiemethoden heb je al ervaring? Denk aan de anticonceptiepil, een hormoon- of koperspiraal, een implanon (hormoonstaafje) of condooms. *JaIk heb tot nu toe nooit anticonceptie gebruiktIk heb ervaring metVul hieronder eventuele specifieke vragen of onderwerpen op waarover je informatie wenst.Ik wil een spiraaltje (hormoon of koper) laten plaatsen *JaNeeWeet je al welke spiraal je wenst? *Ja, een koperspiraal (T-Safe, Multi-Safe of Flexi-T)Ja, een hormoonspiraal (Mirena of KyleenaNee, ik wens eerst een afspraak te plannen voor meer informatie.Vink aan wat van toepassing is:Ik ben mogelijk zwangerIk heb een keizersnede gehad minder dan 12 weken geleden.Ik ben minder dan 10 weken geleden bevallenIk heb onverklaarbaar bloedverlies of onderbuikspijn buiten de menstruaties omIk heb een afwijkende vorm van de baarmoeder(mond)Ik heb vleesbomen (myomen) in mijn baarmoederIk heb een koperallergieIk heb (mogelijk) een SOA. Laat je vooraf testen via de huisarts of bestel een thuistest via soacare.nlIk heb een diepe veneuze trombose of een longembolie (gehad)Ik heb acute leveraandoeningenIk heb borst- of baarmoederhalskanker, of een ander hormoonafhankelijke tumor (gehad)Ik ben of een familielid is drager van de BRCA-genmutatie.Graag wil ik een spiraal verwijderen: *Ja, ik wens hierna direct een nieuwe te plaatsenJa, ik wens geen nieuwe te plaatsenNee, graag wil ik een implanon plaatsen of verwijderen.Weet je al welke spiraal je wenst? *Ja, een koperspiraal (T-Safe, Multi-Safe of Flexi-T)Ja, een hormoonspiraal (Mirena of KyleenaNee, ik wens eerst een afspraak te plannen voor meer informatie.Graag wil ik een implanon plaatsen *JaNee, ik wens een implanon te verwijderenVink aan wat van toepassing is:Ik heb borstkanker (gehad)Ik ben of een familielid is drager van de BRCA-genmutatie.Ik heb acute leveraandoeningenIk heb onverklaarbaar bloedverlies of onderbuikspijn buiten de menstruaties omIk gebruik medicijnen tegen epilepsieGraag bellen we je om een afspraak in te plannen. Op welk dagdeel ben je het beste te bereiken? *OchtendMiddagEind middag / begin avondGeen voorkeurPrivacybeleid *Ik ga akkoord met het privacybeleidVerzenden
